ACIDE FOLINIQUE - Posologie

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14 Avr '21

ACIDE FOLINIQUE - Posologie

=> Posologie pour administration orale uniquement.
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Correction de l'hématotoxicité induite par un traitement par triméthoprime ou salazopyrine

Chez l'adulte : la dose quotidienne de 5 mg d'acide folinique (dl) pendant la durée d'administration de l'agent responsable de l'hématotoxicité est habituellement suffisante.
Chez l'enfant : la posologie est de 5 mg d'acide folinique (dl) tous les 2 à 4 jours.
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Prévention et correction de l'hématotoxicité induite par la pyriméthamine au long cours ou à fortes doses : les schémas posologiques dépendent des doses de pyriméthamine administrées.

Chez l'adulte :
En cas de fortes doses de pyriméthamine : la dose d'acide folinique (dl) à administrer se situe habituellement entre 10 et 25 mg/jour, plus rarement 50 mg/jour.
En cas de faibles doses de pyriméthamine administrée au long cours : la dose d'acide folinique (dl) à administrer se situe entre 30 à 75 mg en dose cumulée hebdomadaire.
Chez l'enfant : la posologie d'acide folinique (dl) est de 5 à 10 mg tous les 2 à 4 jours.
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Prévention et correction des accidents toxiques provoqués par le trimétrexate dans le traitement de la pneumonie à Pneumocystis carinii modérée à sévère chez les patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise.

L'acide folinique (dl) doit être administré tous les jours au cours d'un traitement par trimétrexate et pendant les 72 heures qui suivent l'administration de la dernière dose de trimétrexate en quatre doses prises à intervalles égaux (cf schéma ci-dessous).
La durée de traitement recommandée est de 21 jours de trimétrexate et de 24 jours d'acide folinique (dl).
Les doses de trimétrexate et d'acide folinique devront être adaptées en fonction de la toxicité hématologique (cf schéma ci-dessous). Ce schéma d'adaptation de doses est fondé sur des données empiriques tirées d'essais cliniques utilisant des doses initiales de 45 mg/m par jour de trimétrexate et de 20 mg/m2 4 fois par jour d'acide folinique (dl).

=> Si Neutrophiles > 1000/mm3 ou Plaquettes > 75 000/mm3; il faudra alors administrer 45 mg/m2 une fois par jour de Trimétrexate et 20 mg/m2 toutes les 6 heures d'Acide folinique.
=> Si Neutrophiles de 750 à 1000/mm3 ou Plaquettes 50 000 à 75 000/mm3; il faudra alors administrer 45 mg/m2 une fois par jour et 40 mg/m2 toutes les 6 heures d'Acide folinique.
=> Si Neutrophiles de 500 à 749/mm3 ou Plaquettes 25 000 à 50 000/mm3; il faudra alors administrer 22 mg/m2 une fois par jour et 40 mg/m2 toutes les 6 heures d'Acide folinique.
=> Si Neutrophiles < 500/mm3 ou Plaquettes < 25 000/mm3 ; il faudra alors de Jour 1 à 9, arrêter le traitement - de
Jour 10 à 21, interrompre le traitement pendant 96 heures tout en administrant 40 mg/m2 toutes les 6 heures d'Acide folinique.

Si une toxicité hématologique de grade 4 se manifeste avant le jour 10, le traitement par trimétrexate devra être interrompu. L'acide folinique (dl) 40 mg/m2, 4 fois par jour, devra être administré pendant 72 heures supplémentaires. Si une toxicité de grade 4 survient au jour 10 ou plus tard, l'administration du trimétrexate devra être interrompue pendant 96 heures pour que la numération revienne à une valeur normale.

Si la numération revient au grade 3 dans les 96 heures, le trimétrexate devra être administré à une dose de 22 mg/m2 et le traitement par l'acide folinique (dl) pourra être maintenu à 40 mg/m2 quatre fois par jour.

Si le patient revient à une toxicité de grade 2, la dose de trimétrexate pourra être augmentée à 45 mg/m2 mais la dose d'acide folinique (dl) devra être maintenue à 40 mg/m2 pendant toute la durée du traitement et administrée pendant 72 heures après la dernière dose de trimétrexate.

Si la toxicité de grade 4 persiste, le traitement par trimétrexate devra être interrompu.
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Prévention et correction des accidents toxiques provoqués par le méthotrexate dans le traitement des leucémies et des tumeurs malignes : les schémas posologiques dépendent des doses de méthotrexate administrées, des protocoles de perfusion et de la fonction rénale. Le maintien d'une diurèse alcaline suffisante doit toujours être assuré et la fonction rénale surveillée.

A titre indicatif:
Doses intermédiaires (soit ≤ 1,5 g/m2 de méthotrexate chez les patients à fonction rénale normale) : administration de 25 mg/m2 d'acide folinique (dl) toutes les 6 heures, et cela pendant une durée minimale de 48 heures.
Doses élevées (soit > 1,5 g/m2 de méthotrexate chez les patients dont la clairance de la créatinine est normale) : le schéma posologique d'administration de l'acide folinique est conditionné par la pharmacocinétique du méthotrexate à 24 heures et au-delà. Les doses d'acide folinique (dl) peuvent être comprises entre 25 et 50 mg/m2 jusqu'à ce que la concentration plasmatique du méthotrexate soit inférieure à 10-7 M. Pour atteindre ce seuil, en cas de concentration à la 24e heure supérieure à 10-6 M, il est nécessaire de poursuivre l'alcalinisation et l'administration de l'acide folinique au-delà de 72 heures.
Chez les sujets à fonction rénale altérée, et pour des doses de méthotrexate supérieures à 0,5 g/m2 : administration de 25 à 50 mg/m2 d'acide folinique (dl) toutes les 6 heures jusqu'à disparition du méthotrexate circulant.

Selon les protocoles, cette prévention doit être débutée :
A la fin de la perfusion de méthotrexate, s'il est administré pendant 24 heures ou plus.
Au plus tard 24 heures après la fin de la perfusion de méthotrexate, s'il est administré en 3 heures.
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=> Posologie pour administration intraveineuse et intramusculaire uniquement.

En cas d'administration intraveineuse, pas plus de 80 mg de lévofolinate de calcium par minute ne doivent être injectés, en raison de la quantité de calcium contenue dans la solution.

Pour les perfusions intraveineuses le lévofolinate de calcium peut être dilué avant utilisation dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou dans une solution de glucose à 5 %. Voir aussi rubriques Durée de conservation et Utilisation/manipulation.
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En association avec le 5-fluorouracile en thérapie cytotoxique

L'administration de lévofolinate de calcium doit être faite avant celle du 5-fluorouracile et par voie veineuse exclusivement.

Différents schémas et posologies sont utilisés, sans qu'aucune posologie n'ait été démontrée comme étant optimale.

Les schémas thérapeutiques suivants ont été utilisés chez les adultes et les personnes âgées dans le traitement du cancer colorectal avancé ou métastasé et sont donnés comme exemples. Il n'existe pas de données sur l'utilisation de ces associations chez l'enfant.

Schéma bimensuel : lévofolinate de calcium à 100 mg/m2 en perfusion intraveineuse de 2 heures, suivi d'une injection en bolus de 5-fluorouracile à 400 mg/m2 et d'une perfusion de 5-fluorouracile (600 mg/m2) de 22 heures, sur 2 jours consécutifs, toutes les 2 semaines aux jours 1 et 2.

Schéma hebdomadaire : lévofolinate de calcium à 10 mg/m2 par injection intraveineuse en bolus ou 100 à 250 mg/m2 en perfusion intraveineuse sur une période de 2 heures plus 500 mg/m2 de 5-fluorouracile par injection intraveineuse en bolus, au milieu ou à la fin de la perfusion de lévofolinate de calcium.

Schéma mensuel : lévofolinate de calcium à 10 mg/m2 par injection intraveineuse en bolus ou 100 à 250 mg/m2 en perfusion intraveineuse sur une période de 2 heures suivi immédiatement par une injection intraveineuse en bolus de 425 ou 370 mg/m2 de 5-fluorouracile pendant 5 jours consécutifs.

Pour le traitement associé avec le 5-fluorouracile, des modifications de la posologie du 5-fluorouracile et des intervalles sans traitement peuvent s'avérer nécessaires en fonction de la condition du patient, de la réponse clinique et de la dose limite de toxicité comme mentionné dans l'information produit du 5-fluorouracile. Une réduction de la posologie du lévofolinate de calcium n'est pas requise.

Le nombre de cycles répétés à administrer sera déterminé par le clinicien.
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Prévention de la toxicité du méthotrexate (sauvetage folinique)

Puisque le schéma posologique du sauvetage folinique dépend fortement de la posologie et de la méthode d'administration du méthotrexate en dose intermédiaire ou forte, le protocole du méthotrexate guidera le schéma posologique du sauvetage folinique. Par conséquent, pour la posologie et la méthode d'administration du lévofolinate de calcium, il est préférable de se reporter au protocole appliqué lors de l'administration du méthotrexate en dose intermédiaire ou forte.

Les lignes directrices suivantes peuvent servir d'exemple de schémas utilisés chez les adultes, les personnes âgées et les enfants :

Le sauvetage folinique doit être réalisé par voie parentérale chez les patients ayant des syndromes de malabsorption ou d'autres désordres gastro-intestinaux quand l'absorption entérale n'est pas assurée. Des doses supérieures à 12,5-25 mg doivent être administrées par voie parentérale car l'absorption entérale en lévofolinate de calcium est saturable.

Le sauvetage folinique est nécessaire quand le méthotrexate est administré à des doses excédant 500mg/m2 de surface corporelle et doit être envisagé avec des doses de 100 mg à 500 mg/m2 de surface corporelle.

La dose et la durée du traitement du sauvetage folinique dépendent principalement du type et du dosage de la thérapie au méthotrexate, de la survenue de symptômes de toxicité, et de la capacité individuelle d'excrétion du méthotrexate. En règle générale, la première dose de lévofolinate de calcium est de 7,5 mg (3-6 mg/m2) à donner entre 12-24 heures (24 heures au plus tard) après le début de la perfusion de méthotrexate. La même dose est donnée toutes les 6 heures pendant une période de 72 heures. Après l'administration de plusieurs doses par voie parentérale, le traitement peut être réorienté vers l'utilisation de la forme orale.

En plus de l'administration de lévofolinate de calcium, des mesures visant à assurer l'excrétion rapide en méthotrexate (maintien d'un débit urinaire élevé et alcalinisation des urines) font partie intégrante du traitement du sauvetage folinique. La fonction rénale doit être évaluée quotidiennement par des mesures du taux de créatinine sérique.

Le taux résiduel de méthotrexate doit être mesuré quarante-huit heures après le début de la perfusion de méthotrexate. Si le taux résiduel de méthotrexate est > 0,5 μmol/l, les doses en lévofolinate de calcium doivent être adaptées selon le schéma suivant:

=> Si le Taux sanguin résiduel en méthotrexate, 48 heures après le début de l'administration du méthotrexate ≥ 0,5 μmol/l, il faut administrer 7,5 mg/m2 de Lévofolinate de calcium additionnel toutes les 6 heures durant 48 heures ou jusqu'à des niveaux de méthotrexate inférieurs à 0,05 μmol/l.
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=> Si le Taux sanguin résiduel en méthotrexate, 48 heures après le début de l'administration du méthotrexate ≥ 1,0 μmol/l, il faut administrer 50 mg/m2 de Lévofolinate de calcium additionnel toutes les 6 heures durant 48 heures ou jusqu'à des niveaux de méthotrexate inférieurs à 0,05 μmol/l.
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=> Si le Taux sanguin résiduel en méthotrexate, 48 heures après le début de l'administration du méthotrexate ≥ 2,0 μmol/l, il faut administrer 100 mg/m2 de Lévofolinate de calcium additionnel toutes les 6 heures durant 48 heures ou jusqu'à des niveaux de méthotrexate inférieurs à 0,05 μmol/l.
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Antidote des antagonistes de l'acide folique, trimétrexate, triméthoprime et pyriméthamine

=> Toxicité du triméthoprime :
après arrêt du triméthoprime, administration de 1,5 à 5 mg par jour de lévofolinate de calcium jusqu'au retour à la normale de la numération sanguine.
=> Toxicité de la pyriméthamine :
dans le cas de fortes doses de pyriméthamine ou d'un traitement prolongé à faibles doses, 2,5 à 25 mg/j de lévofolinate de calcium doivent être administrés simultanément, selon les résultats des numérations sanguines périphériques.
=> Toxicité du trimétrexate :
-Prévention : le lévofolinate de calcium doit être administré quotidiennement lors du traitement par le trimétrexate et pendant 72 heures après la dernière dose de trimétrexate.
-Le lévofolinate de calcium peut être administré soit par voie intraveineuse à la dose de 10 mg/m2 pendant 5 à 10 minutes toutes les 6 heures pour une dose totale journalière de 40 mg/m2. Les doses journalières de lévofolinate de calcium doivent être ajustées selon la toxicité hématologique du trimétrexate.
-Surdosage (survenue possible lors de l'administration de doses de trimétrexate supérieures à 90 mg/m2 sans administration concomitante de lévofolinate de calcium) : après arrêt du trimétrexate, administration de 20 mg/m2 de lévofolinate de calcium par injection intraveineuse toutes les 6 heures pendant 3 jours.

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