warfarine - Surdosage

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31 Jul '20

warfarine - Surdosage

Symptômes

=>Hémorragie.
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Traitement

Surdosage asymptomatique:

=> Privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet.
=> Hospitalisation si un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel.
=> Dans le cas d'un traitement par AVK avec un INR cible à 2.5 (fenêtre entre 2 et 3):

INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K
4 ≤ INR < 6 : saut d'une prise, pas de vitamine K
6 ≤ INR < 10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique))
INR ≥ 10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte)

=> Dans le cas d'un traitement par AVK avec INR cible ≥ 3 (fenêtre 2.5 - 3.5, ou 3 - 4.5):

INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K
6 ≤ INR < 10 : saut d'une prise. Un avis spécialisé (ex : cardiologue si le patient est porteur d'une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d'un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique).
INR ≥ 10 : un avis spécialisé sans délai, ou une hospitalisation, est recommandé.

=> Dans tous les cas :

Un contrôle de l'INR doit être réalisé le lendemain.
Si persistance d'un INR supra-thérapeutique, les attitudes précédemment décrites restent valables et doivent être reconduites.
La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie
La surveillance ultérieure de l'INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement

En cas d'hémorragie grave

=> restaurer un INR au moins inférieur à 1,5 dans un délai le plus bref possible, idéalement en quelques minutes: Arrêt des AVK et administration en urgence d'un CCP (concentrés de complexes prothrombiniques) en association à de la vitamise K (10 mg) par voie orale ou intra veineuse lente, quel que soit l'INR de départ => Réalisation d'un INR dans les 30 minutes suivant l'administration du CCP.
=> Si INR persistant > 1,5 => complément de dose de CCP, adapté à la valeur de l'INR => Réalisation d'un INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique.
L'administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures;
Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le retour de l'efficacité des anti-vitamines K.

=> Si le traitement par AVK doit être repris, il faudra envisager une période transitoire de traitement par héparine.
L'INR quotidien pendant 2 à 5 jours => vitamine K si besoin.

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