argatroban - Posologie

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19 Oct '20

argatroban - Posologie

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=> Dose initiale : Le traitement par l'argatroban doit être initié sous la surveillance d'un médecin ayant l'expérience des troubles de la coagulation.
La dose initiale dans la TIH de type II chez des adultes sans insuffisance hépatique est de 2 microgrammes/kg/min, administrée en perfusion continue. Avant d'administrer l'argatroban, il faut arrêter toute héparinothérapie et déterminer le temps de céphaline avec activateur (TCA) initial.
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Recommandations :
=> Suivi : Le suivi du traitement par argatroban se fait généralement par la surveillance du temps de céphaline avec activateur (TCA). Les tests évaluant l'effet anticoagulant (tel que le TCA) atteignent généralement l'état d'équilibre entre 1 et 3 heures suivant l'initiation du traitement par l'argatroban. L'intervalle ciblé pour l'état d'équilibre du TCA doit être de 1,5 à 3 fois la valeur initiale, sans dépasser les 100 secondes.
Il peut être nécessaire d'ajuster la dose afin d'obtenir le TCA cible (voir Adaptation des doses). Le TCA devra être vérifié deux heures après le début de la perfusion afin de confirmer qu'il est dans l'intervalle thérapeutique souhaité. Ensuite, il convient de contrôler le TCA au moins une fois par jour.

=> Adaptation des doses : Une fois la dose initiale d'argatroban administrée, elle peut être ajustée selon l'évolution clinique jusqu'à atteindre l'état d'équilibre du TCA dans l'intervalle thérapeutique souhaité (1,5 à 3 fois la valeur initiale sans dépasser les 100 secondes).
En cas de TCA élevé (plus de 3 fois la valeur initiale ou 100 secondes), la perfusion doit être arrêtée jusqu'à ce que le TCA soit de nouveau compris dans l'intervalle souhaité de 1,5 à 3 fois la valeur initiale (généralement dans les 2 heures suivant l'arrêt de la perfusion). La perfusion sera ensuite réinstaurée avec un débit diminué de moitié par rapport au débit initial. Le TCA devra être de nouveau vérifié au bout de 2 heures. La dose maximale recommandée est de 10 microgrammes/kg/min. La durée maximale de traitement recommandée est de 14 jours..

=> TCA < 1,5 fois la valeur initiale : Augmentation de 0,5 microgramme/kg/ min chez le patients standard avec contrôle TCA dans 2 heures, et de 0,1 microgramme/kg/ min chez les patients dans un état critique/insuffisants hépatiques avec contrôle TCA dans 4 heures.

=> TCA entre 1,5-3 fois la valeur initiale (sans dépasser 100 s) : Pas de modification du traitement. Contrôle TCA chez les patients standards 2 heures après et au bout de 2 TCA consécutifs dans la fourchette cible, vérifier au moins une fois par jour. Chez les patients dans un état critique/insuffisants hépatiques, le TAC se contrôlr au bout de 4 heures et après 2 TCA consécutifs dans la fourchette cible, vérifier au moins une fois par jour.

=> TCA > 3 fois la valeur initiale ou > 100 s : Arrêter la perfusion jusqu'à ce que le TCA soit égal à 1,5-3 fois la valeur initiale. Reprendre la perfusion avec un débit inférieur de moitié au débit antérieur chez tous les patients. Le contôle du TCA suivant se fera au bout de 2 heures chez les patients standards et de 4 heures chez les patients dans un état critique/insuffisants hépatiques.

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=> Personnes âgées : La dose initiale standard recommandée chez les adultes s'applique également aux sujets âgés.
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=> Population pédiatrique : Il existe peu de données publiées disponibles. Les données disponibles sont issues d'une étude clinique prospective réalisée chez 18 enfants (des enfants âgés de 0 à 16 ans, nouveau-nés inclus), ni la dose efficace et bien tolérée d'argatroban, ni l'intervalle cible du temps de céphaline avec activateur (TCA) ou du temps de coagulation activé (ACT) n'ont été clairement établis dans cette population de patients. Aucune recommandation sur la posologie ne peut être donnée.
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=> Insuffisance rénale : La dose initiale standard recommandée chez l'adulte s'applique également aux patients atteints d'une insuffisance rénale. Il existe peu de données sur l'utilisation d'argatroban en hémodialyse. Sur la base des données disponibles, le traitement pourra être initié avec un bolus initial (250 microgrammes/kg), suivi d'une perfusion continue de 2 microgrammes/kg/min. La perfusion sera arrêtée 1 heure avant la fin de la procédure. L'intervalle cible du temps de coagulation activé (ACT) est de 170 à 230 secondes (mesuré à l'aide d'un appareil de type Haemotec). Chez les patients déjà traités par l'argatroban, l'administration initiale en bolus n'est pas nécessaire.
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=> Insuffisance hépatique : Chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique modérée (score de Child-Pugh B), une dose initiale de 0,5 microgramme/kg/min est recommandée. Le TCA doit faire l'objet d'une surveillance étroite et la dose doit être ajustée selon l'évolution clinique. L'argatroban est contre-indiqué chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère.
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=> Patients atteints d'une TIH de type II après une intervention cardiaque et les patients en état critique : Il existe peu de données disponibles concernant l'utilisation d'argatroban chez les patients ayant une TIH de type II suite à une intervention cardiaque et chez les patients en état critique (patients en unité de soins intensifs avec défaillance (multi)viscérale). Sur la base des données disponibles, le traitement pourra être initié à un débit de 0,5 microgramme/kg/min (maximum de 10 microgrammes/kg/min) et ajusté de façon à atteindre un TCA cible de 1,5 à 3 fois la valeur initiale (sans dépasser les 100 secondes).
Pour les patients en état critique/ patients en unité de soins intensifs avec défaillance (multi) viscérale (évalué selon les scores SOFA, APACHE-II ou comparables), une dose d'entretien réduite est recommandée. L'état clinique du patient et en particulier les modifications aiguës de la fonction hépatique, doivent être pris en considération et le débit de perfusion doit être soigneusement ajusté afin de maintenir le TCA dans l'intervalle souhaité.
=> Il est recommandé d'augmenter la fréquence de surveillance afin de s'assurer que la valeur de TCA cible soit atteinte et maintenue.
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=> Patients atteints d'une TIH de type II bénéficiant d'une intervention coronaire percutanée (PCI) : Il existe peu de données disponibles concernant l'utilisation d'argatroban chez des patients atteints de TIH de type II et bénéficiant d'une intervention coronaire percutanée de façon concomitante. Sur la base des données disponibles, et s'il n'y a pas d'alternative, le traitement pourra être débuté par un bolus de 350 microgrammes/kg sur 3 à 5 minutes, suivi d'une perfusion de 25 microgrammes/kg/min.
Le temps de coagulation activé (ACT) sera vérifié 5 à 10 minutes après la fin du bolus. La procédure peut être poursuivie si le temps de coagulation activé (ACT) est supérieur à 300 s. Si le temps de coagulation activé (ACT) est inférieur à 300 s, un bolus supplémentaire de 150 microgrammes/kg devra être administré. Le débit de perfusion pourra alors être augmenté à 30 microgrammes/kg/min et le temps de coagulation activé (ACT) sera contrôlé 5 à 10 minutes plus tard. Si le temps de coagulation activé (ACT) est supérieur à 450 s, le débit de perfusion sera diminué à 15 microgrammes/kg/min et le temps de coagulation activé (ACT) contrôlé 5 à 10 min plus tard. Une fois que le temps de coagulation activé (ACT) se situe entre 300 et 450 secondes, la perfusion sera poursuivie pendant toute la durée de la procédure. Les mesures du temps de coagulation activé (ACT) ont été enregistrées en utilisant les deux appareils suivants : HemoTec et Hemochrom.
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=> Recommandations d'utilisation chez les patients dont le passage à une anticoagulation par voie orale est planifiée : L'utilisation d'anticoagulants oraux (de type coumarinique) doit être retardée jusqu'à une résolution significative de la thrombopénie (par ex. taux de plaquettes > 100 x 109/l) afin d'éviter la survenue de thromboses microvasculaires associée et d'une gangrène veineuse des membres. La dose d'entretien prévue doit être débutée sans dose de charge.
=> L'administration concomitante d'argatroban et des anticoagulants oraux (de type coumarinique) est recommandée pendant un minimum de 5 jours. L'INR doit être contrôlé quotidiennement pendant la période d'administration concomitante. L'INR cible doit se situer dans l'intervalle thérapeutique pour un traitement concomitant selon le type de test utilisé pour doser le TP pendant au moins 2 jours avant l'arrêt d'argatroban. Lorsque le TP est dosé en fonction du Temps de Quick (TQ) en général, pour des doses d'argatroban jusqu'à 2 microgrammes/kg/min, celui-ci peut être arrêté lorsque l'INR aura atteint au minimum la valeur de 4 sous traitement concomitant. Lorsque que le TP est dosé en fonction du temps d'OWren, la valeur cible d'INR lors d'une thérapie concomitante correspond à celle recommandée en cas d'utilisation d'un anticoagulant seul (c'est-à-dire, INR entre 2 et 3).
Le dosage de l'INR doit être répété 4 à 6 heures après l'arrêt d'argatroban. Si le résultat de ce nouveau dosage d'INR est en dessous de l'intervalle thérapeutique souhaité, la perfusion d'argatroban doit être reprise et la procédure répétée quotidiennement jusqu'à l'obtention de l'intervalle thérapeutique souhaité sous anticoagulants oraux seuls.
=> Pour des doses supérieures à 2 microgrammes/kg/min, la corrélation entre l'INR sous anticoagulants oraux seuls et l'INR sous anticoagulants oraux associés à l'argatroban est moins prévisible. A des doses aussi élevées, la posologie d'argatroban doit être temporairement réduite à 2 microgrammes/kg/min afin d'améliorer la prédictibilité de l'INR sous anticoagulants oraux seuls. L'INR sous argatroban associé à des anticoagulants oraux doit être contrôlée entre 4 et 6 heures après la réduction de posologie d'argatroban.
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